Üretra Darlığı ( İdrar Yolu Darlığı – İdrar Kanalı Darlığı – Üretra Stenozu )
Üretra Darlığı Nedir ?
Erkekte idrar yolu 20 cm, kadında 4 cm’dir. Bu kanalın herhangi bir sebeple daralması ve idrar yapmada güçlük çekilmesi olayıdır.
Fotoğrafta ‘Bulböz Üretra’ dediğimiz kesimde daralmış üretrayı görmekteyiz. Bu bölüm Üretra’nın en sık daralan bölümüdür ve genellikle travma sonrası oluşur.
İdrar yolu neden daralır ?
En sık neden endoskopik ürolojik ameliyatlar ve girişimlerdir. İkinci sıklıkla kazalar yüksekten düşme iki cisim arasında sıkışma ve leğen (pelvis) kemiği kırıklarıdır. Enfeksiyonlar diğer nedenleri oluşturur. Bazen de bir neden bulunamaz.
Üretra Darlığı’ndan nasıl şüphe duyulur ?
Yukarıdaki işlemlere maruz kalan bir hastada ince, tazyiksiz işeme, cılız işeme, tam boşalamama hissi, damla damla işeme varsa şüphelenilmelidir. İlk başlangıçta penis ucundan kan gelmiş olabilir.
Üretra Darlığı teşhisi nasıl konulur ?
Öncelikle detaylı bir sorgulama yapılır. Muayenede idrar kanalı dış ağzına bakılır. Geçirilmiş ameliyat izleri aranır. Sonra işeme testi ( üroflowmetre ) yapılır. Retrograt üretrografi denen üretra filmi çekilir. Gerekli olgularda MR, ultrasonografi, idrar kültürü yapılır.
Hastalarımdan gelen mektupları burayı tıklayıp okuyabilirsiniz.
Retrograt üretrografi ( Darlık gösteren film ) nasıl çekilir ?
Retrograd üretrografi kesinlikle floroskopi masasında yapılmalı. Geleneksel röntgen masalarında kontrast vererek körlemesine yapılan grafiler tercih edilmemeli. Mümkünse işlemi, operasyonu gerçekleştirecek hekimin bizzat kendisi yapmalı. Bunun iki önemli nedeni vardır. Birincisi hastasını takip etmiş bir hekim, darlığın derecesini ve yerini bildiğinden kontrast madde veriliş hızını daha iyi ayarlayacaktır. Böylece muhtemel yüksek basınca bağlı ağrı ve üretro-vasküler geri akımı önleyecektir. İkinci nedeni ise floroskopik kontrolü bizzat gözlemleyen hekim, işlemin yeterli olup olmadığını, antegrat yoldan voiding sistoüretrografi gerekip gerekmediğine karar verebilecektir. Yapılacak operasyon şekline ait ilk izlenimler daha skopi masasında elde edilmiş olacaktır. Hasta floroskopi masasında sağ yan pozisyonunda olmalı. Alt bacağını düz uzatırken, üst bacağını dizden kırmalı ve mümkün olduğunca yana doğru kaydırmalı ( Resim 2 ).
Retrograt üretrografide hasta pozisyonu. Hasta sağ yan pozisyonunda olmalı, üsteki bacağı mümkün olduğunca yana alınmalı. Bu pozisyon sağlanamazsa üretral darlığın gerçek uzunluğu yanlış yorumlanabilir ve ameliyat planı yanlış yapılabilir.
Voiding sisto-üretrografide ( İşeme sırasında grafi ) arka üretranın genişlemiş olduğu penis ucundan itibaren ön üretranın dar olduğu görülüyor. Bu hastada kapalı ameliyatın bir yararı yoktur. Açık ameliyat yapılması şarttır.
Posttravmatik arka üretra komplet rüptürü olan hasta. Bu hasta trafik kazası sonrası arka idrar kanalı tam kopmuş hasta. Bu hastada kapalı ameliyat faydalı olmaz. Nitekim açık ameliyatla her iki uç karşılıklı dikilerek tamamen sağlığına kavuştu.
Bu hastada 3-4 cm’lik darlık var. Ağız içi dokudan yama tarzında üretra onarımı yapıldı ve tamamen sağlığına kavuştu.
Bu hastada üretra darlığı nedeni ile üretral stent konmuş başka bir hastanede. Oysa bu hastada üretroplasti yapılarak dar olan üretranın onarılması gerekirdi.
Bu hasta prostat kanseri nedeni ile prostatı alınmış ve darlık gelişmiş ve birçok hastanede kapalı başarısız operasyonlar geçirmiş hasta idi. Bu hastada mesaneyi üretraya karşılıklı diktikten sonra var olan idrar kaçırmasına yönelik yapay idrar tutma sübabı ekleyerek tamamen şifaya kavuşmasına vesile olduk.
Üretra Darlığı’nda kapalı ameliyatlar neden başarısız oluyor ?
Kısa darlığı olan ve idrar yolu bütünlüğü bozulmamış olan hastalarda kapalı ameliyatlar bir kez denenebilir. Tekrarlarsa artık bu darlıkların hep tekrarlayacağı bilinir ve tekrar kapalı ameliyat yapılırsa bu sonucu peşinen kabullenmiş oluruz.
Kapalı Ameliyatlar Nasıl Yapılıyor ?: Anestezi altında 15-45 dakika süren 1 gün hastanede yatmayı gerektiren kolay bir metoddur. Başarı şansı % 30-70 arasındadır. Kısa ( 1cm’den küçük ) darlıklarda başarı yüksektir. Uzun ve tam kireçlenmiş dokuları olan hastalarda başarısızlık kaçınılmazdır ( % 100 başarısızlık ).
Soğuk Bıçak ile kapalı ameliyatta dar olan üretra saat 12 hizasında kesilerek açılır ve sonda konulur. İşlem basittir. 15 – 20 dakikada biter. Başarı oranı düşüktür.
Lazer Üretrotomide aynı işlem lazer enerjisi ile gerçekleştirilir.
Soğuk bıçak mı, lazerle mi ?: Aslında başarı oranlarında bir fark yoktur. İkisi ile de olur. Başarıyı belirleyen darlığın karakteridir.
ÖNEMLİ NOT : Kapalı ameliyatlar sadece 1 cm’den küçük darlığı olan açık ameliyat istemeyen yaşlı ve genel durumu bozuk olan hastalarda yapılması gereken bir ameliyattır. Tekrarlama ihtimali %30-100 arasındadır.
Neden hastalar çok sayıda ameliyat oluyor?
Bize başvuran hastalar arasında 50 kez kapalı ameliyat olmuş hastalar vardı. Bunun nedeni ürologların açık cerrahiye olan yabancılıkları ve hastaları açık cerrahinin başarısı hakkında bilgilendirmemeleri ve gerekli merkezlere sevk etmemeleridir. Çekilecek olan üretra filminde hangi darlıkların tekrarlayacağı açıktır.
- İdrar kanalı kopmuş hastalarda
- Birden fazla kapalı ameliyat olmuş ve üretra darlığı tekrarlamış hastalarda
- 2 cm’den uzun darlığı olan hastalarda
açık ameliyat yapılmalıdır.
Üretra Darlığı’nda açık ameliyat nasıl yapılıyor ?
Genellikle apış arasından girilen 5 cm’lik bir kesi ile ameliyat yapılıyor. İşlem 1-3 saat sürüyor. Hastalar hastanede 1 gün yatıyorlar. Sonda 2-3 hafta sonra çekiliyor. Uygun merkezlerde yapıldığında başarı oranı % 95 gibi oldukça yüksektir. Hastaları doktoruna abone olmaktan kurtarır. Bazı hastalarda dar olan kısım kesilip sağlıklı uçlar 6 adet dikişle uç-uca dikilerek ameliyat gerçekleştirilir. Bazı hastalarda penisin cildinden veya ağız içi mukozadan yama alınarak onarım yapılır.
Uç-Uca dikme tekniği ile onarım: Kısa darlıklı hastalarda ve travma sonrası idrar kanalı kopmuş hastalarda en uygun ameliyat şeklidir.
Bu teknikte dar olan üretra kısmı kesilip atılır, sağlıklı üretra uçları birbirine dikilir.
Üretrayı genişleten yama tarzında ameliyatlar: Bu ameliyatlar bütün idrar yolu darlıklarında ( En kısadan en uzuna ) uygulanabilir. Penisin kılsız cildi veya ağız mukozası kullanılarak yapılır.
Bu teknikte dar olan üretra çıkartılmaz, boydan boya çizilir ve üretranın tabanına veya tavanına ağızdan alınan yama eklenir.
Üretra Darlığı’nda açık ameliyatın riski var mı ?
Titiz ve anatomik kurallara uygun yapılırsa riski yoktur. İdrar kaçırma ve cinsel fonksiyon kaybı, darlığın tekrarı nadirdir. Bizim hiçbir hastamızda idrar kaçırma ve cinsel fonksiyon kaybı olmadı. 650’yi aşan hasta serimizde % 7 darlık tekrarı oldu ve başarılı ikincil tedavilerle tedavi edildi.
Kadınlarda da açık ameliyat mümkün mü ?
Mümkündür. Daha kolaydır. Aynı başarı oranı kadın üretra darlıklarında da vardır. Yaklaşık 650’yi aşan üretroplasti deneyimlerimin sadece 30′u kadın hasta. Çünkü kadın hastalarda idrar kanalı kısa olduğu için darlık görülme sıklığı da azdır. Bu hastalarımızın tamamı düzeldi. İkinci bir ameliyat gerekli olmadı. Kendi kendine sonda kullanması gerekli olmadı.
Açık ameliyat bu kadar başarılı iken neden az yapılıyor?
Bu tamamen cerrahi deneyimle ilgili. Kapalı ameliyatlar kolaydır ve hemen her ürolog tarafından yapılır. Açık ameliyat kişisel beceri ilgi ve deneyim gerektirir. Hastalar açık ameliyatı yapacak doktoruna ulaşamaz. Kendisine önerilen tedavi şeklinden başka tedavi şekilleri olduğundan habersizdir.Bazen de tedavi gördüğü ilk merkezde açık ameliyatın yan etkileri ile hastanın gözü korkutulur. Açık ameliyat yaptığımız hiçbir hastada ameliyata bağlı idrar kaçırma ve cinsel fonksiyon kaybı olmadı. Cinsel fonksiyon kaybı olan çok az sayıdaki hastanın yakınmaları ilk kaza anındaki kemik kırıklarına veya kanser nedeni oldukları ilk ameliyata bağlı idi.
Açık ameliyatta elde edilen başarı ömür boyu sürer mi ?
Evet sürer.
Kimlere özellikle açık ameliyatı yapmak gerekir?
- Tekrarlayan darlığı olan herkes açık ameliyat adayıdır
- Yaş sınırlaması yoktur.
- Kendi kendine veya hastanede bujilerle genişletme yapan hastalar
- İkiden fazla kapalı ameliyat geçirmiş ve başarısız olmuş hastalar
- Üretral stent takılmış ve başarısız olan hastalar
- Kaza ile üretrası kopmuş hastalar
- Radikal prostatektomi olmuş ve tekrarlayan darlığı olan hastalar
Üretra stentleri hakkında ne düşünüyorsunuz?
Sadece çok az hasta grubunda uygulanmalı. Yaşlı kısa ömrü kalmış kısa ve basit yoldan idrar kanalının açık kalmasını isteyen hastalarda uygulanmalı. Geçmişte kalıcı stentlerin yapmış olduğu hastalar birer üretra sakatı olarak ortada gezmektedir. Bizim böyle 7 hastada stenti çıkarıp idrar kanalını yeniden onardığımız ameliyatlar oldu ve hepsinde de başarılı olduk.
Ne zaman işe gidebilirim ?
Normalde 1 hafta sonra işe başlanılır. Ama kateter yani sonda çekilme zamanı 3 haftayı bulabileceğinden saklanmış sonda ile işe dönülebilir.
