Ürogenital Sistem Travmaları
Tüm vücut travmalarının sadece % 10’u ürogenital sistemi ilgilendirir. Genel vücut travmalı bir hastaya hastanenin acil ünitesinde ilk müdahaleyi acil hekimleri, travmatologlar ve genel cerrahi hekimleri yapar. Ürologlar çoğu kez konsültan hekim olarak davet edilir. Dolayısı ile bu hastaların öncelikle yaşamsal fonksiyonları desteklenir. Damar yolu ve hava yolu açık tutulur. Hemoraji ve şok tablosu ile mücadele edilir. Gerekli ise resüsitasyon yapılır. Detaylı bir anamnez alınır. Travmanın oluş şekli, zamanı, travmanın etkili olduğu vücut bölümleri belirlenir. Ürolojik muayenede; lomber bölgede kesici delici alet ve künt yaralanmaya ait olabilecek bulgular not edilir. Glob vesika varlığı, genital muayene, üretral meatustan kan gelip gelmediği kontrol edilir. Kan gelmiyorsa bir üretral kateterin nazikçe mesaneye itilmesi denenir. Kateter geçmiyorsa zorlama yapılmaz ve bir suprapubik sistostomi kateteri takılır. Bundan sonra temel patolojiyi aydınlatmaya yönelik ileri radyolojik görüntüleme yöntemlerine başvurulur
Mesane Travmaları
Mesane yaralanmaları künt, penetran veya iatrojenik nedenlerden olabilir. Ancak cerrahi onarım gerektiren karın içi acil patolojilerin sadece % 2’ sini mesane yaralanmaları oluşturur. Bunun nedeni, mesanenin içi boş organ olması ve kemik pelvis tarafından doğal korunuyor olmasıdır. Mesane yaralanmalarının % 67-86’sı künt, % 14-33’ü penetran yaralanma şeklindedir. Künt travmaların en sık nedeni dolu mesane ile olan motorlu araç kazalarıdır. Eğer idrar sızıntısı hemen mesane etrafına oluyorsa ekstraperitoneal rüptür, periton içerisine oluyorsa intraperitoneal rüptürolarak adlandırılır.
Künt mesane yaralanması sonrası idrar kanalı kopmuş, mesane ve prostat yukarı kaçmış, boşluğu kan doldurmuş ( bordo renk ) Künt mesane travmalarının % 70-97’si pelvik kırıklarla birliktedir. Bunlar; sinfizis pubis ve sakroiliak eklem ayrılmaları, sakral, iliak ve pubik kemik kırıkları şeklindedir. Kemik kırığı olmadan da mesane yaralanmaları olabilir. Bu yaralanmalar genellikle dolu mesane üzerine gelen künttravmalar veya emniyet kemeri yaralanmalarıdır. Mesane yaralanmaları; Sandler ve arkadaşları tarafından beş gruba ayrılarak incelenmiştir.
Mesane Yaralanma Sınıflaması
1 Mesane kontüzyonu
2 İntraperitoneal yırtılma
3 İntertisyel mesane yaralanması
4 Ekstraperitoneal yırtılma ( A: Basit, B: kompleks )
5 Kombine yaralanma
Tanı
Majör mesane hasarı olan hastalarda makroskopik hematüri (%82) ve abdominal hassasiyet (% 62) en sık karşılaşılan semptom ve bulgulardır. Diğer bulgular; idrar yapamama, suprapubik ekimoz, abdominal distansiyon ve idrar ekstravazasyonunun olduğu bölgeye göre değişik bulgular olabilir.
Makroskopik hematüri
Daha önce makroskopik hematürisi olmayan bir hastada mutlaka bir travma bulgusudur. Morey ve arkadaşları, mesane rüptürü olan hastaların tamamında makroskopik hematüri saptamışlar ve bunların % 85’nin pelvik fraktürle birlikte olduğunu bildirmişledir. Buradan hareketle pelvik fraktürü olan ve birlikte hematürisi olan hastalarda mutlaka sistografi çekilmesi şiddetle önerilmektedir.
Eğer travma geçirmiş bir hastada pelvik fraktür yoksa ve idrar rengi berraksa büyük olasılıkla mesane travması yoktur. Ancak bu olguların % 2-10’unda mesane yaralanması olabileceği unutulmamalıdır. Tarman ve arkadaşları sekiz bin hastayı içeren retrospektif bir çalışmada pelvik kırıklı olguların yalnızca % 05’inde ekstraperitoneal mesane rüptürü saptamışlar ve eğer makroskopik hematüri yoksa daha ileri araştırmaya gerek olmadığını bildirmişlerdir.
Mikroskopik hematüri
Hangi hasta grubunda ileri tetkik gerekip gerekmediği konusunda literatürde fikir birliği yoktur. Bazı çalışmalarda her sahada 25’den az eritrosit varlığında mesane rüptürü görülmediği bildirilirken, diğer bir çalışmada her sahada 35-50’den az eritrosit varsa mesane rüptürü yoktur şeklinde yorumlar yapılmıştır. Ancak nihai karar almada hastanın genel durumu, hekimin gözlem ve muayene bulguları önemlidir.
Sistografi
Mesane travmasının değerlendirilmesinde standart ve en duyarlı tanısal işlemdir. Eğer mesane yeterince doldurulmuşsa ve işeme sonrası görüntüler alınmışsa sistografi ile % 85-100 oranında doğru tanıya gidilir. Kontrastın mesane dışına taşması patognomoniktir. İşlem sırasında düz film, kontrast verildikten sonra yarı dolu, dolu ve boş mesane görüntüleri alınmalı gerekli olgularda oblik görüntüler de eklenmelidir. Mesane rüptürlerinin %10’ u yalnızca boş mesane görüntülerinde saptanır
Sistografide iskium kollarında fraktür ve mesane dışına çıkan kontrast
Mesane boynunda kopma, mesanenin kraniale doğru yükselmesi, pelviste perivesikal kontrast birikimi ( Uzun oklar : yükselmiş mesane, Kısa oklar : kontrast ekstravazasyonu )
İntravenöz pyelografi ( İVP )
Kontrastın dilüe olması ve işlem sırasında mesane basıncının düşük olması nedeni ile küçük mesane yaralanmalarını göstermede yetersizdir. İVP yalnızca % 15-25 hastada yardımcı olabilmektedir. % 64-84 hastada yalancı negatiflik gösterir. Bu nedenle mesane yaralanmalarının tanısında önerilmemektedir
Ultrasonografi
Rutin kullanımda yeri yoktur. Ancak ekstravazasyonun yeri ve miktarı konusunda bilgi verebilir. Ultrasonografi sırasında üretradan gönderilen sıvının mesaneye geçmediğinin gösterilmesi ile indirek olarak mesane yaralanması konusunda fikir verebilir
Bilgisayarlı tomografi (BT)
BT, künt ve penetran abdominal ve/veya pelvik travma geçirmiş hastaların değerlendirilmesinde seçilebilecek yöntemdir. BT,intraperitoneal ve ekstraperitoneal sıvıyı gösterir ancak idrarı asitten ayıramaz. Deck ve ark., 316 hastadan oluşan seride, 44 olguya mesane rüptürü tanısı koymuşlar ve cerrahi operasyona aldıkları bu olgulardaki BT bulgularının % 82 oranında korele olduğunu bildirmişlerdir. Sonuçta, BT sistografik bulgular mesane hasarının hassas şekilde ortaya konmasında etkili bulunmuş, konvansiyonel sistografiden daha az radyasyon maruziyeti ile ve ek maliyet olmaksızın tedaviyi doğru yönlendirmede etkili olduğu vurgulanmıştır.
Anjiyografi
Nadiren başvurulan bir yöntem olup gizli bir kanama odağını ortaya koymada ve gerektiğinde embolizasyon yapmada kullanılır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Travmanın akut döneminde önerilmez.
Sistoskopi
Kanama nedeni ile optimal bir görüntü sağlanamayacağından önerilmez.
Ayırıcı Tanı
Makroskopik hematürili bir hastada ayırıcı tanı; böbrek, üreter ve üretra yaralanmaları ile yapılmalıdır.
Tedavi
Öncelikle hastanın stabil hale gelmesi beklenir. Yaşamı tehdit edebilecek durumlar giderildikten sonra mesane yaralanmasının tedavisine başlanır. Tedavide sırasıyla yapılması gereken basamaklar aşağıda gösterilmiştir
Künt travma: Ekstraperitoneal rüptür
Ekstraperitoneal rüptürü olan hastaların çoğu, yaygın retroperitoneal ya da skrotal ekstravazasyon varlığında bile yalnızca kateter drenajı ile tedavi edilebilir. Kateterin pıhtılar ya da doku debrisi ile tıkanması zamanında iyileşmeyi engelleyebilir. Cass ve Luxenberg, ekstraperitoneal rüptürüolan 30 hastadan oluşan bir seride, bu yaklaşım ile %93 başarı oranı bildirmiştir. Rüptürlerin %87’si 10 gün içinde, tümü üç haftada iyileşmiştir. Ancak mesane boynu tutulumu ve mesane duvarında kemik fragmanları varlığında ya da mesane duvarının bizzat yaralanması halinde cerrahi girişim gereklidir.
Künt travma: İntraperitoneal rüptür
Künt travmadan sonra ortaya çıkan intraperitoneal rüptürler daima cerrahi ekplorasyon ile tedavi edilmelidir. Bu tip hasarlar neden olduğu hasarın ciddiyeti nedeni ile %20-40’lık yüksek bir mortalite oranı taşır. Bu olgularda laserasyonlar genellikle büyüktür ve eğer tedavi edilmezse idrar sızıntısına bağlı peritonit riski mevcuttur. Abdominal organlar olası hasarlar yönünden incelenmeli ve ürinom drene edilmelidir.
Penetran hasarlar
Penetran travmaya bağlı tüm mesane perforasyonlarında acil eksplorasyon ve onarım yapılmalıdır.
Komplikasyonlar
Eğer pelvik hematom veya idrar ekstravazasyonu enfekte olursa pelvik apse gelişebilir. İntraperitoneal mesane rüptürlerinde idrarın abdominal kaviteye geçmesi gecikmiş bir peritonite yol açabilir. Mesane boynunda meydana gelen bir yaralanma kısmi inkontinansa neden olabilir.
Prognoz
Eğer uygun ve zamanında tedavi edilirse prognoz mükemmeldir. Tedavi sonrası sistostomi kateteri, hasta normal işiyorsa onuncu günde çekilir.
ESWL tedavisi 20 dk.lık seanslar halinde yapılır. Bir enerji kaynağından gönderilen şok dalgaları taşa çarparak onun kırılmasını sağlar.
PNL ( Perkutan taş cerrahisi )
Ameliyathanede yüzükoyun yatan hastanın sırt kısmından kalem kalınlığında bir delik ile girilerek böbrekteki taşa ulaşılır ve taş kırılarak parçalar dışarı alınır. 1-3 saat sürebilir. Hastanede 1 gün yatılır. Taştan % 80-90 oranında kurtulunur. Ameliyat videosu için lütfen linki tıklayınız.
RIRS ( İdrar Kanalından girilerek böbrek taşlarının lazer ile kırılması )
Bu yöntem son yıllarda popülerize oldu. Ameliyathanede yapılır. Vücudun doğal boşluklarından ( idrar kanalı ) girilerek böbreğe kadar çıkılır ve taşlar holmium laser ile direk görüş altında kırılır toz haline getirilir. Hasta taşlarını kendi döker bazen de hekim tarafından toplanır. İşlem 1-3 saat sürebilir. İşlem sırasında stent konabilir. Hastanede 1 gün yatılır ve taburcu edilir.
Açık Ameliyat :
Günümüzde nadir de olsa yapılr. Birlikte onarım gerektiren idrar yolu darlığı varsa ya da taş tüm böbreği dolduruyorsa geyik boynuzu yapısı varsa açık ameliyat bir seçenek olabilir.
Hangi yöntem daha iyi ?
Bunu belirleyen en önemli faktör eldeki imkanlar üroloğun deneyimi hastanın beklentisi ve maliyettir. En ucuz yöntem ESWL yöntemidir. Taştan kurtulma şansı % 30 -100 arasında değişir. Seans gerektirir. Kesin kırma garantisi yoktur. Kırılsa bile taş düşmeyebilir. İkincil bir ameliyat gerektirebilir. PNL ( Sırttan delikten girerek ameliyat tekniği ) taşı uygun hastalarda çok iyi sonuç verir. Tamamen taştan kurtulunabilir. Ancak taşlar çok dağınık ise işlem sonrası hastada taş kalabilir. Geride kalan bu taşlar ESWL ile kırılabilir. RIRS yani idrar kanalından girilerek laserle taş kırma vücut bütünlüğünü bozmadığı için günümüzde popüler olmaya başladı. İdrar kanalından girilerek ameliyat yapılır. Kanama problemi olan hastalarda ilk planda düşünülen tedavidir.
Biz nasıl yapıyoruz?
Öncelikle hastanın taşlarını en modern görüntüleme yöntemleri ile ortaya koyuyoruz. Geçirmiş olduğu ameliyatlar ve maruz kaldığı uygulamaları göz önünde bulunduruyoruz. Hastanın beklentilerini mesleğini yaşam tarzını sorguluyoruz ve o hasta için en uygun yöntemi belirliyoruz. Dünyada taş konusunda uygulanan tüm modern teknikleri uygulama imkanımız var.
Yaşam Stili Önerileri
Ömür boyu günde 2.5 lt su içilmeli. Diyete dikkat edilmeli. Hareketli bir yaşantı seçilmeli. Aşırı terlememeli. Düzenli kontrollere gidilmeli. Oksalattan fakir diyetle beslenilmeli.